ISCRIVITI GIMKANA SPECIAL EVENT PIEMONTE

NOME E COGNOME CAVALIERE

NUMERO DI TELEFONO DEL CAVALIERE

non inserire numero di telefono del Centro di appartenenza

INDIRIZZO E MAIL CAVALIERE

Non inserire indirizzo e mail del centro di appartenenza

N° TESSERA ISHA/OPES EQUITAZIONE

PER LE COMPETIZIONI E' NECESSARIO SOTTOSCRIVERE ASSICURAZIONE SILVER O GOLD LEGATE ALLA TUA ABILITAZIONE A MONTARE/PATENTE EQUESTRE, ANCHE PER LE PATENTI A-WE. E' POSSIBILE PARTECIPARE CON LA TESSERA CAMPIONATO SE L'ATLETA HA ABILITAZIONE A MONTARE PRESSO ALTRI ENTI RICONOSCIUTI CONI. Chiedere per le Tessera Campionato al Referente di Disciplina.

NOME DEL CAVALLO (quello indicato nel certificato sportivo)

Ricordiamo che, se il cavallo è iscritto all'ALBO CAVALLO SPORTIVO, in caso di vincita il cavaliere potrà richiedere ATTESTATO DI SHOW RECORD ALL'INDIRIZZO E MAIL INFO@ISHA-ITALIA.IT e inserimento sul sito www.isha-italia.it pagina dedicata.

NUMERO CERTIFICATO CAVALLO SPORTIVO ISHA/OPES ( non scrivere : /24 ma solo le prime cifre)

Il certificato sportivo del cavallo "atleta" deve essere accompagnato da PASSAPORTO ASL del cavallo in regola con i vaccini , COGGIN'S TEST e antinfluenzale-antitetanica ( art. 23 D.L. 36/2021). Le iscrizioni del cavallo sportivo sono reperibili al sito www.opesequitazione.it I cavalli iscritti al REGISTRO OPES EQUITAZIONE saranno aggiornati con lo Show record a fine campionato. In sede gara potranno essere richiesti dal comitato organizzatore la visione dei certificati e vaccini.

NUMERO CERTIFICATO SPORTIVO ALTRI ENTI

ALLEGARE CERTIFICATO ALTRI ENTI DI PROMOZIONE OBBLIGATORIO( Foto,pdf) (opzionale)

OPZIONALE SE RILASCIATI DA ISHA/OPES -FISE-FITETREC-ANTE

MAX 128 Mb

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SCUDERIA DI APPARTENENZA

NOME E COGNOME-QUALIFICA- ISTRUTTORE DI RIFERIMENTO O DELEGATO PER MINORI o PATENTI A1

I cavalieri in possesso di Patenti A-WE, potranno essere accompagnati in gara da ISTRUTTORE DI BASE. Per tutte le patenti A1 si necessita la presenza di ISTRUTTORE 1° LIVELLO o superiore.

MI ISCRIVO ALLA CATEGORIA

Open 25 EURO

W&T € 25,00

Novice 25 EURO

ASSICURAZIONE RCT DEL CAVALLO (Obbligatoria D.L. 36/2021)::

Consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci sono punibili legalmente

SI, Dichiaro di essere in possesso di Assicurazione RCT del cavallo.

l'ASSICURAZIONE DEL CAVALLO, deve comprendere sia a cavallo montato che a terra. Assicurarsi di tali coperture o esclusioni.

DICHIARO DI ESSERE IN POSSESSO DEL CERTIFICATO MEDICO SPORTIVO AGONISTICO O SPORTIVO SOLO PER PATENTI A-WE E DI AVERLO DEPOSITATO PRESSO LA SEGRETERIA DEL MIO CENTRO DI APPARTENZA.

SONO IN POSSESSO DI CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO

SONO IN POSSESSO DI CERTIFICATO MEDICO SPORTIVO

SOLO PER PATENTI A-WE LUDICHE

Ai sensi dell'art.13 del D.lgs. 30Giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati Personali), La informiamo che i dati personale da Lei forniti all'atto della sottoscrizione del Presente modulo saranno trattati nel rispetto della normativa vigente e dei principi Di correttezza ,liceità,trasparenza e tutela della riservatezza da essa previsti. Il/La sottoscritto/a Dichiara inoltre di prestare il proprio specifico consenso scritto al trattamento dei dati per le ulteriori Finalità di promozione sportiva equestre e precisamente per: 1)iscrizione alla news-letters ISHA-ITALIA, quali l'invio, anche tramite e mail,sms e mms di materiale Informativo e di comunicazioni aventi contenuto informativo e/o promozionale in relazione ai Servizi forniti e/o promossi da ISHA-ITALIA o da suoi partner 2) Autorizzo ISHA -ITALIA alla pubblicazione Delle riprese video ed immagini per uso promozione sport equestri,vietandone l'uso in contesti che ne pregiudicano Dignità e decoro:

SI ACCETTO

DICHIARO DI AVER LETTO E COMPRESO IL REGOLAMENTO GARA

DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DELLA POLIZZA INFORTUNI DA ME SCELTA E LEGATA ALLA MIA ABILITAZIONE A MONTARE

Per prendere visione delle polizze alla pagina dal sito www.isha-italia.it pagina ASSICURAZIONI/TESSERAMENTI

Sono consapevole che la compilazione del presente Modulo è considerata convalida ed mio impegno per la presenza alla tappa . Sono consapevole che, nel caso di mia impossibilità a partecipare mi verranno comunque addebitati il costo del box e costo iscrizione, considerando la mia assenza come Scratch.

La quota spettante potrà essere richiesta dal comitato organizzatore tramite comunicazione o trattenuta all'iscrizione successiva

SI, NE SONO CONSAPEVOLE

Dopo aver controllato se tutti i campi sono corretti clicca sul pulsante INVIO. Riceverai una e mail automatica di risposta per la presa in carico della tua iscrizione. BUONA GARA.

ISHA – Italian Stock Horse Association

Settore Equitazione OPES Italia

SPECIAL HORROR GIMKANA

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QUAGLIOTTI PERFORMANCE HORSES

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Organizzatore

ELENA QUAGLIA

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